Applications

Please fill out all information on application; please fill out one application per patient.

Do not sign the privacy act page (this page will be signed in the office after you received a copy of our privacy act)

Please bring all documentation required for registration (ex. ID, proof of income prior month, proof or address)

Please fill out and print applications bring it to our facility along with other required documents prior to making an appointment. (See times for registration)

	Medical Application (English) (126 KB)

Por Favor de completar toda la información en la aplicación; favor de llenar una aplicación por paciente.

Por favor de no firmar la pagina que dice “Privacy Act” ( esta pagina será firmada en nuestra oficina después de que usted reciba una copia de nuestro acto de privacidad)

Por favor de traer todos los documentos requeridos con usted para registrarse. (Ej. Identificación con foto, comprobante de ingresos del mes mas reciente, comprobante de dirección)

Por favor de completar e imprimir todas las aplicaciones que usted necesite tráigalas a nuestras oficina acompañado con todos los otros documentos que se requieren debe entregar todo esto antes de poder hacer una cita. (Ver los horarios pare registración)

	Medical Application (Spanish) (122 KB)